附件2

福建省省级工业遗产申请书

遗 产 名 称：

申 请 单 位： （加盖公章）

所 属 地 区：

申 报 日 期： 年 月 日

填 写 须 知

1.本申请书由申请单位（遗产所有权人）填写。

2.需用黑色笔书写或电子方式填写，确保字迹清楚。

3.申请单位应按照填写要求和实际情况，认真填写各个表项，确保所填资料真实准确。

4.“工业类别”参考《国民经济行业分类》，精确到中类（如：水泥、石灰和石膏制造业，则填写C301，涉及工业类别较多的，可逐项填写）。

5.申请声明末尾务请申请单位法定代表人签名，并加盖单位公章。

6.本申请书所有填报项目页面不足时，可另附页面。

7.所填事项中涉及授权、委托、批准、获奖、知识产权

及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。

申 请 声 明

1.本单位自愿向福建省工业和信息化厅提出申请。

2.本单位承诺妥善管理该工业遗产，定时监控保存状况，及时采取保护加固和修复措施。

3.本单位自愿提供工业遗产监督管理所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。

4.本单位所提供的申请书内容及附件材料均属实，并符合国家保密管理规定要求，否则愿承担一切责任。

申请单位法定代表人（签名）：

（申请单位盖章）

年 月 日

一、福建省省级工业遗产申报项目推荐表

申请单位
遗产名称
遗产地址
工业类别
建成年代
是否为全国或省级重点文物保护单位	□是 （请填写名称） □否
申请单位遗产相关管理部门情况	部门名称
负责人
联系方式	（固定电话）	（手机）
遗产核心物项

遗产核心物项是指具有较高历史价值、科技价值、社会价值和艺术价值的物质遗存和非物质遗存。

1.厂房、车间、作坊、矿场、仓库、码头、桥梁、道路等生产储运设施，与工业相关的管理和科研场所、其他生活服务设施及构筑物等；

2.代表性机器设备、生产工具、办公用具、生活用具、重要产品、历史档案、商标徽章及文献、手稿、影像录音、图书资料等；

3.生产工艺、规章制度、企业文化、工业精神等。

（以上内容需附相关图片材料，要求详见第五部分附件图片（一）核心物项）

区域

范围

遗产本体及周围划定实施保护的区域

遗产所在地人民政府意见

（加盖公章）

年 月 日

地市级工业和信息化主管部门意见

（加盖公章）

年 月 日

备注
注：所有材料内容均不涉及国家秘密，符合国家保密管理规定要求。

二、遗产项目价值描述

（一）历史价值（遗产项目的建成年代、发展历程；在中国工业发展进程或行业发展中的地位和作用；与特定人物及事件关系等）

（二）科技价值（遗产项目在当时社会生产条件下的行业影响力、技术水平等典型特征；推动技术变革、行业发展进程中的重要性、创新性及独特性；对当时形成崇尚科学技术的人文社会环境的贡献等）

（三）社会价值（遗产项目当时的管理制度及管理模式的主要特点和创新性；对当时社会经济发展的影响力；所反映的时代特性和社会风貌；对当时就业或社会福利的贡献和作用；社区或企业对其具有的社会认同和归属感）

（四）艺术价值（遗产项目生产、生活设施与周边环境所构成的工业景观的体量、造型、材质、色彩等工业美学品质；规划、设计、工程对特定时期工业风貌的影响；对工业审美发展的贡献）

三、遗产项目保护利用工作基础

（一）遗产项目保存现状（历次维修、改造情况；核心物项的完整程度，重建、修复及保存状况；相关档案记录）

（二）遗产项目管理制度（本地政府、相关部门及申报单位已出台的涉及工业遗产保护的有关法律法规、政策、标准以及资金、项目支持等情况）

（三）保护利用工作措施及成效（相关工作机制情况；相关保护利用政策措施执行情况及效果；保护利用的社会和经济效益）

四、遗产项目保护利用规划

包括但不限于以下内容：3-5年内工业遗产项目保护利用的指导思想、主要原则、目标和任务、工作机制、相关保障措施等。

五、附件图片

（一）核心物项

纸质版申请书应包含遗产项目核心物项的现状与历史对比照片，并附保存现状年代信息、物项历史名称和现状名称等说明。

（二）产权证明材料

纸质版申请书应包含能证明遗产所有权归属的证明材料。

（三）其他证明材料

纸质版申请书可包含其他证明材料。主要指与遗产项目相关的重要历史文献、书面材料；工业景观、产品、工具、文化活动以及保护利用活动场景，并附文字说明；能证明其价值的所获得的荣誉、奖励、认证、科学研究成果证明以及其他资料。

以上电子版图片需统一编号，jpg格式，像素不低于350dpi。

六、视频资料

为了真实展现遗产项目的整体概况，所包含核心物项的保存现状以及当前保护利用工作情况等内容，申请单位还应提交相关音视频资料。

技术要求：

格式：mp4，高清。

时长：5分钟左右。

画外音及字幕：配有普通话解说词，并配以中文字幕。